医院质量安全管理制度

为牢固树立全院医务人员以人为本，以“患者为中心，质量第一”的思想，强化医务人员1法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识，通过法制化、规范化管理，消除医疗安隐患，减少医疗纠纷以及避免医疗事故的发生，根据国家卫生管理法律、法规，结合我院实制定我院《医疗质量安全管理制度》。

1、对医务人员不断加强医疗质量安全和职业道德、职业纪律的教育，不断提高职业素质，增强安全意识。在诊疗活动过程中，各级各类医务人员应始终坚守以奉献为核心的职业道德和特有的行为规范，全心全意为患者服务。

2、严格执行执业准入制度。各科室应当依照卫生法律、法规的规定，聘用合格人员从事诊疗、护理工作。对于没有从业资格的人员，科室不得安排其单独从事诊疗护理工作。对见习期人员、实习学生、未取得执业资格的研究生的从业管理，严格按照国家及医院的有关规定执行。进修人员的从业管理按照国家及医院的具体规定执行。

3、全院各医疗、医技科室所开展的医疗业务项目应是卫生行政主管部门依法批准的，未经批准之业务项目，任何科室和个人均不得私自开展。如需开展，需按照法定程序提出申请，经医院报卫生行政主管部门批准后方能开展。

4、各科室应建立、健全以医疗安全和岗位责任制为中心的各项规章制度，严格执行首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、病历书写基本规范等各项规章制度，做到按章办事，违章必究。

5、严格落实首诊负责制，各科医师要认真书写门、急诊病历。任何人不得借故推诿或拒收病人。在检查和转送途中有危险的病人，医护人员应护送，以防发生意外。急、危、重病人所需急诊检查的项目，相关检查科室应优先检查。涉及多科抢救的急危重病人，由病情或伤情为主的科室负责收治，涉及科室协同抢救，严禁科室间和医生之间的相互推诿病人。

6、为提高门、急诊质量，必须确保有一定数量的技术骨干在门、急诊工作，并保持相对稳定。各临床专业科室科主任应定期检查门诊、急诊工作质量，制定切实有效的医疗安全措施，确保医疗服务质量。

7、对于住院患者的诊疗管理，我院实行科主任领导下的三级医师负责制。二线医师(中级职称及其以上人员)是住院患者诊疗管理的第一责任人。在诊疗活动中，一线医师(初级职称)其以上人员)在二线医师的领导下，负责诊疗计划的实施、患者病情和诊疗效果的观察等工作。负责医疗文件的书写与保管。在诊疗工作中，当患者出现病情变化、诊疗效果不理想，或进行有难度的诊疗技术操作时，应当及时向二线医师汇报，请求二线医师当面指导或亲自诊查、操作。二线医师负责诊疗计划的制定及修订，交由下级医师或与各级医师配合完成。在上级医师的领导下，负责急、危、重、疑难病例的救治工作。对重要问题的决策以及重大手术、操作等工作，应请求三线医师指导，或请求三线医师亲自主持。

三线医师(副主任医师及其以上人员)对下级医师的诊疗工作负有指导之责，应当定期检查诊疗计划的执行情况。主持急、危、重、疑难病例的救治工作，主持特殊、疑难和死亡病例的讨论以及术前讨论，决定重大手术方案，指导或主持困难诊疗技术操作和手术。

8、严格执行三级医师查房制度。普通患者入院后，一线医师应当及时接诊并提出初步诊疗意见，一线医师每天应对所管患者查房两次。在患者入院48小时内，二线医师必须完成第一次查房工作。三线医师或科主任应于患者入院后72小时内完成第一次查房。医师日常查房的时间及内容按照医院的有关规范执行。

9、严格执行会诊制度。患者在诊疗过程涉及其他专业问题需要相关专业科室帮助处理的，责任必须及时邀请相关科室会诊。责任科室申请会诊时必须严格履行会诊制度的规定。被邀请科室应委派人员在规定的时间内完成会诊工作。会诊人员在会诊过程中对有关问题不能确认时，必须请求本专业上级医师或科主任协助处理。

10、各级各类医务人员在工作期间应坚守工作岗位，认真履行岗位职责，不得从事与医疗活动无关的工作。在值班期间，各级、各类值班人员应严格执行值班制度，坚守工作岗位，做到随叫随到，积极参加或协调对患者的抢救、治疗。对突发事件，必须及时逐级上报，不得拖延。

11、严格履行交接班制度。对每位患者应当做到床旁交接。对危重患者、当天手术患者、新入院患者、病情有突然变化的患者在交班簿上须有交接班记录。

12、病历书写必须做到内容真实、完整，描述准确无误，分析科学有据，记录及时清楚，各级医师的查房记录或指示在病程记录中明确无误的显示，各级医师签字规范、正确。各科应当采取有效措施，严把病历书写质量关，确保出院病历甲级病案率≥90%，杜绝出现丙级病历。加强病历安全管理，严格执行病案管理制度，防止患者隐私泄露和病历档案丢失。

13、医技科室应以保证工作质量、提高工作效率，满足临床诊疗需求，方便患者为工作目标。对于设备的维护与管理，工作质量控制以及从业人员的管理、培训等工作，严格按照国家及医院的有关规定执行。各种检查报告必须在规定的时间内发出。

14、各科室应对抢救设备、器械和药品做到专人保管，经常检查，及时补充和维护，保证能随时满足抢救患者的下丽

15、在进行诊疗、护理技术操作时，应严格执行诊疗、护理技术操作规范的规定，规范操作。任何科室或个人不得对技术操作规范随意简化或更改。

16、医、护、技、药人员在进行医嘱的开写与执行、处方的开写、药品的配发、实施手术、进行各项技术操作、临床用血、各种标本的收集以及各类报告的签发等诊疗、护理技术操作时应严格执行查对制度，以达到准确无误，确保患者安全。

17、在医疗活动中，应当严格遵守卫生部《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》等相关规范性文件的规定，严格管理，规范操作，防范医院感染事件发生。

18、执行保护性医疗制度。在诊疗活动中，对患者的隐私，必须保护，不得将患者的隐私向无关人员透露。

19、严格执行知情同意制度。医务人员在医疗活动中应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，并及时记录。对病人进行输血、手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗时，应当取得患者或其代理人的同意并签字后方可实施。

20、患者在接受诊疗服务过程中，拒绝进行必要的检查和治疗中途要求终止诊疗，或因经济原因要求更改诊疗方案的，诊治医师必须在病历中载明，并要求患者或直接关系人签署知情同意书。

21、严格执行手术审批制度和手术分级管理制度。各科室在进行重大手术、疑难危重手术、毁损性手术(毁容、截肢、重要器官摘除等)、新开展的手术时，必须履行手术审批制度。此类手术必须经科室审核，科主任签字并报医务科批准后方可实施。