医保政策

城乡居民门诊报销政策

1、门诊慢病应该如何报销？

2、门诊慢病的支付标准是什么？

院前急救

●参保人因急诊急救72小时内转入住院后，急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

●参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的，其政策范围内费用按转入医院、转出医院住院标准支付。

●参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的，产生的政策范围内费用，不设起付标准，按该院住院支付标准支付。

●参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付，其费用由定点医疗机构承担。

由于国家政策内容随时更新，本文最终解释权归安康市人民医院所有。

城镇职工医保政策（住院版）

入院登记

医生核对职工身份证，确认身份后开具住院证；患者（家属）持住院证在本院医技大楼一楼出入院办事处交费办入院，入院后三日内带住院证、患者社保卡和身份证到医保科办理医保登记手续。外伤患者，需到医保科领取《外伤承诺书》，待审核确认无第三方责任人后，方可按医保政策报销。生育患者待孩子出生后及时办理登记手续。

出院报销

凡已在本院医保办完善医保登记手续的患者，于出院当日携带住院清单（外伤患者需携带全套病历及外伤证明）、诊断证明、入院预交款收据、身份证（或户口本）在医保科办理医保结算手续。办理生育保险患者出院后携带社保卡、新生儿出生医学证明、产妇身份证到医保科办理报销手续。要求出院当天护士站将及时扎帐，以最大限度的方便病人结算。

报销政策

       1．住院支付标准

       对职工、退休人员在定点医疗机构住院产生的费用由基本医疗保险统筹基金按比例支付规定范围（诊项目、医疗服务设施范围及标准、药品目录）内的医疗费用，个人负担按比例自付和规定范围外的费用：

       (1）医疗费用在统筹基金起付标准以下的由个人自付。

       ①一级医疗机构起付标准：不设起付标准。

       ②二级医疗机构起付标准：年度内第一次住院400元、第二次住院200元、第三次以后不设起付标准。

       ③三级医疗机构起付标准：年度内第一次住院800元、第二次住院400元、第三次以后不设起付标准。

       退休人员在上述对应标准分别降低100元；转市域外定点医疗机构住院治疗的在上述对应标准分别增加200元。

        (2）医疗费用在统筹基金起付标准以上部分，根据医疗机构等级，由统筹基金和职工个人按下列比例支付，退休人员个人自付比例在下列对应46岁以上职工个人自付比例分别降低一个百分点：

        ①一级医疗机构统筹基金支付45岁以下94%,46岁以上95%，职工个人自付6%、5%;

        ②二级医疗机构统筹基金支付45岁以93%、46岁以上94%，职工个人自付7%、6%;

         三级医疗机构统筹基金支付45岁以下90%,46岁以上91%，职工个人自付10%、9%。

         经所在县、区二级以上医院批准在市内定点医疗机构之间转院治疗的或转往市域外定点医疗机构治疗的，市内转院按上述自付比例执行，市域外转院按上述对应自付比例分别提高10个百分点。

         2．医保病人住院需自费的项目

         煎药费、出诊费、救护车费、理疗费、请外院专家费、《目录》外药品、超规定的出院带药、与病情不符的药品、诊疗项目、一次性用品、超标准床位费（一般职工报40元／床／日）等。

         3．年度限额标准

         年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万；大病医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万，大病医疗救助保险年度最高支付限额为40万元，合计年度支付封顶线为66万元。

        （二）职工生育保险

          享受生育保障待遇的对象：

          1 . 结婚、生育符合《婚姻法》《计划生育条例》等有关法规规定。

          2．用人单位连续参加生育保险12个月以上的。

          3．女性参保职工或配偶未就业的男性参保职工。

          结算标准：

          生育住院分娩、产前检查按定额方式结算，不享受城镇职工大病保险、大病救助和补充医疗保险待遇。具体结算标准如下：

            类别               三级医院   二级医院    一级医院

           阴式产              2500         2000          1500

           剖宫产              4500         4000          3500

           产前检查：800

         职工生育费用和产前检查费在标准内的按实际发生费用结算，超出标准的按标准结算。

        怀孕流产医疗费支付标准：

        女职工符合计划生育政策怀孕4个月以上（含4个月）生育或引、流产的，按上述标准享受待遇，怀孕4个月以下的享受城镇职工基本医疗保险待遇。非医学原因终止妊娠的不享受生育保险待遇。

城乡居民医保报销相关政策                    

入院登记

参保患者入院三日内（节假日顺延）需携带住院证、身份证（或户口本）至医保科办理城乡居民住院登记手续。

出院结算

       参保人员在统筹区域内定点医疗机构就医，实行一站式服务、一窗口办理、一单式结算。

       参保患者待护士站扎帐完成后需携带住院清单（外伤患者需携带全套病历及外伤承诺书）、诊断证明、预交款条及身份证（或户口本）在医保科先办理医保报销核算手续，然后再办理出院结算手续。

   参保患者若存在院前急诊急救、院前大型检查费用(72小时内)需在办理报销手续时提前告知医保窗口核算人员。

城乡居民住院报销政策详解

      1  . 报销起付线

参保人一个待遇年度内在三级定点医疗机构第一次住院起付线2000元，第二次住院起付线1400元，第三次住院起付线1000元，第四次及以上不设起付线标准。其中：14周岁以下参保儿童和80周岁以上参保老人年度内第一次住院起付线1200元，第二次住院起付线800元，第三次及以上不设起付标准。恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病，一个待遇年度内在同一定点医院住院的，只计算一次起付线。

      2．支付比例

      三级定点医院支付比例为政策范围内费用的60%

      无二级医院转诊单报销支付比例降低10%。

      3．院前急诊急救

      参保人因急诊急救72小时内转人住院后，急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

      参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的，其政策范围内费用按转出医院住院标准支付。

      参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的，产生的政策范围内费用，不设起付标准，按该院住院支付标准支付。

      参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付，其费用由定点医疗机构承担。

      4．转诊制度

      孕产妇、14周岁以下儿童、65周岁及以上老年人等特殊患者；危重急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的；参保居民在统筹区之外一年以上（含一年）且办理异地安置的；无需转诊。

     5 . 医用耗材

      住院期间，除不予支付的医用耗材外，医用耗材单在3000元（含3000元）以下的，全额纳入支付范围；单价在3000元至8000元（含8000元）之间的，按60%纳入支付范围；单价8000元以上的按50％纳入支付范围。

      注：冠状动脉支架除外，按相关政策报销。

    6．检查费、血液及血液制品

      住院期间，单项检查费用在400元（含400元）以上，按60％纳人支付范围；血液及血液制品按60%纳入支付范围。

     7．门诊检查费

    参保人在定点医疗机构住院前72小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用支付范围（不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。

     8．药品费用支付规定

     药品目录执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和行。生育保险药品目录》(2022年）。中省政策动态调整后，按照新政策执行。甲类药品按照销售价格全额纳入基本医保支付范围，按规定比例支付；乙类药品按照销售价格的90％纳入支付范围，按规定比例支付。

     9．特殊药品管理规定

     对确需使用特殊药品治疗的参保患者，按照“事前审查、实名备案”的原则，由责任医师审核制定用药方案，经定点医院医保科审核备案，医保经办机构审核通过后方可按规定核销其使用特殊药品的相关费用。参保患者确需同时使用两种或两种以上的，须有指定医院两名特药责任医师审核通过后方可使用。

     10．医保支付限额

    参保人一个待遇年度内发生的医疗费用，城乡居民医保基金累计最高支付限额为12万元。

     11．住院报销申报时间规定

     参加城乡居民医保患者当年政策范围内费用申报最迟不超过次年的3月底，支付政策按出院年度政策执行。逾期未申报的视为自动放弃，医保基金不予支付。

   （七）分娩医保待遇

     城乡居民基本医疗保险参保人员在定点医疗机构分娩（含阴式分娩单双胎、剖宫产、二次剖宫产）按医疗：阴式分娩单胎补助1000元，剖宫产单胎补助2000元；多胎分娩的每多一胎在单胎补助标准上增加200元。危重症孕产妇（产科出血、妊娠高血压疾病、妊娠合并心脏病、羊水栓塞等）按城乡居民普通住院政策支付。符合大病保险支付标准的政策范围内费用，按大病政策执行。

   （八）大病保险报销政策

     参保患者按现行城乡居民基本医疗保险报销后，对个人年度单次或累计负担的政策范围内医疗费达到大病保险起付线10000元（贫困居民大病起付线按5000元执行）以上的部分，按费用分段区间计算后累计支付。

安康市医保基金不予支付范围

       (一）综合医疗服务类

       1、陪护费、营养费、膳食费、空调费、取暖费、前莼费、电视（话）费、医疗用品损坏赔偿费、一次性洁具、塑料袋费等生活服务项目费用。

       2．就医交通费、救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用。

       3．出诊费、自请外地（外院）专家的手术费、检查治疗加急费、医疗废物处置费、各种优质优价等特需服务费。

       4．尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、料理、存放、运输等费用。

       5．新生儿费用中的生活和与生活相关的费用。

    （二）非疾病治疗项目类

       1．各种预防保健性的诊疗项目，如有偿疫苗、预防接种（动物致伤接种狂犬疫苗等中省规定纳人的接种除外）、疾病普查。

       2．各类美容、健美（减肥、增胖、增高）项目及一些非功能性、非治疗性整容、矫形手术等，如重脸术、近视（斜视）矫正术、矫正口吃、治疗雀斑、老年斑、

也素沉着、腋臭、脱发、美容、洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗。

      3 . 各种健康体检、医疗咨间、医疗鉴定（含医疗事故鉴定费）如心理咨询、健康咨询、疾病预测、健康档案费、健康教育费。

    （三）诊疗设备及材料类

      1．安置和使用义齿、义眼、义肢、眼镜、助听器康复性器具，眼科的验光费及镜片检测费。

      2 .各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋费用）。

      3．应用正电子发射断层扫描装置（ PET )、电子束 CT 、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器、胶囊镜等大型医疗设备的检查、治疗项目。

    （四）治疗项目类

       1．各类器官、组织移植的器官或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。

       2．气功疗法、音乐疗法（不含精神病）、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗及各种理疗康复等（不含残疾人理疗项目）辅助性治疗项目。

       3．住院期间加收的其它各类别保险费、各种滞纳金等。

    （五）其他

       1 . 不孕不育、试管婴儿、变性手术、性功能障碍、婚前检査及各种性病所发生的医疗费用。

       2  .打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒及强戒等所发生的医疗费用及后续引发的其他医疗费用。

       3 . 因工伤事故、医疗事故、交通事故等有明确第三者责任的各类外伤及疾病所发生的费用。

       4 . 应当由公共卫生负担及各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

       5．治疗期间凡与病情无关的医药费用，无医嘱的药品费（麻醉术中用药除外）、治疗费、检查费。

       6．体育健身、养身保健、健康体检、功能改善等项目内容产生的费用。

       7．在境外就医的。

       8．不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定的项目范围的。中省另有规定的除外。

       9．中省规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。