规范书写 提升内涵 —安康市人民医院庆5.12护士节系列活动之优秀护理病历评选

规范书写 提升内涵

—安康市人民医院庆5.12护士节系列活动之优秀护理病历评选

护理部  刘海青

     为进一步规范病历书写基本要求，加强护理病历质量管理与控制，提升病历书写质量与内涵，杜绝护理病历书写中存在的安全隐患，2022年5.12国际护士来临之际，护理部在全院开展优秀护理病历评选活动。

     3月初，护理部对优秀护理病历评选做出部署，印发了《安康市人民医院按优秀护理病历评选活动方案》，21个临床科室按照评选要求推荐病历87份。

     4月8日、4月12日由医务科、质控科、病案科、投诉管理科、护理部主任及部分临床科室护士长组成的专家组对推荐病历按照评分标准进行了初评。本着“从严从细、精益求精”的评选原则筛选出30份病历进入终评。

 基本书写要求和整体质量组

体温单和医嘱单组

首次护理记录单和风险评估单组

护理记录单组

       4月20日护理部再次组织职能科室及临床资深护理专家对30份病历从病例选择、书写标准、护理内涵等方面综合评议，选出优秀护理病历10份，分别是：消化内科2份（病案号176533和167357）、新生儿科1份（病案号177517）、普外胸外科1份（病案号173508）、妇产科1份（病案号177045）、神经外科1份（病案号177022）、肿瘤内科1份（病案号176912）、脊柱外科1份（病案号174023）、神经内科一病区1份（病案号175955）、重症医学科1份（病案号176794）。

     优秀护理病历评选是院内各科室在护理病历书写方面促进学习与交流的良好渠道，是批评与自我批评的良性循环，也是培训与质控相得益彰的过程，更是改进提升专科护理质量与内涵初衷。希望以此次评选活动为契机达到以下目标：一是以问题和需求为导向，为强化病历书写培训与质控提供侧重点并指明方向。二是培养护士评判性思维能力，重视护理病历书写要求，落实核心制度及护理常规，持续改进护理质量。三是牢固树立法律意识、严守护士执业规范和护理安全红线。