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安康市人民医院院前急救病情告知书
发布时间:11-12-05 新闻来源:安康市人民医院

     安康市人民医院院前急救病情告知书

通知时间:    年   月  日  时  分    住址或单位:

姓名          性别     年龄        联系电话:

患者经检查初步印象为                                 

患者意愿:

1、          现场救治;

2、我已知晓患者病情危重,随时存在病情加重甚至死亡的可能;

3、我要求送往医院;

4、我不同意现场救治;

5、我不同意检查;

6、我不同意治疗;

7、我不同意送医院治疗;

8、其它:

 

医生已向我告知患者病情,我同意上述第          项要求。

患者或家属签名:

或见证群众签字:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医护人员签名:

 

注:本单一式两联,第一联粘贴于急救病历,第二联交予患者或家属保管

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