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DHS治疗高龄股骨转子间骨折
发布时间:11-03-24 新闻来源:安康市人民医院

DHS治疗高龄股骨转子间骨折

 

                                                安康市人民医院   马群莹

 

    股骨转子间骨折是老年人多发病,且并发症多、病死率高的特点,尤其高龄、骨质疏松、严重粉碎骨折并伴有心脑血管疾病、糖尿病等疾病的治疗仍然是一个难题。我院于19992月至200911月收治股骨转子间骨折343,其中42例高龄患者用动力髋螺钉(DHS)内固定治疗,治疗中重视在围手术期的处理,患者均安全渡过手术期,取得较满意效果,现报告如下。

全部患者均安全渡过手术期,无血管、神经损伤。术后出现早期并发症4例。其中1例病窦综合征外院植入心脏起搏器,术后心脏原发病发作,出现心率下降,结合内科会诊确定心脏起搏器功能异常,给予阿托品后好转,术后建议回原装起搏器医院复查。1例类风湿患者因长期口服强的松,术后出现精神萎靡、恶心、呕吐、血压下降,即给静滴氢化考的松,补充电解质,2d后稍好转,经多次复查电解质紊乱,纠正困难,转内科治疗。1例高血压患者术后监测血压170/110mmHg,经降压治疗血压下降不明显,3d后经内科会诊转内科治疗。以上3例经内科治疗后生命体症均恢复正常,术后伤口愈合良好,按期拆线。1例术后1d出现腹痛、黄疸,结合术前复查B,胆囊、胆总管多发结石,经普外科会诊,诊断为急性化脓性胆管炎,转入普外科急诊行胆囊切除、胆总管探查取石引流术,术后腹痛、黄疸症状消失。6例术后4d有饮食不佳出现上腹胀气,经予补充氯化钾后消失,饮食恢复。本组病例术后1周始坐床活动,1~1.5月后扶持助行器下地活动。

讨 论

    随着我国人口老龄化程度的增高,骨质疏松症也成为老年人的一种流行病。老年人因视觉、听觉功能下降,神经系统及运行系统综合反应能力降低,伴随器官功能降低,外伤概率明显增加。转子间以松质骨为主,骨质疏松使骨小梁微结构破坏,轻微暴力即可造成骨折。这些是老年人股骨转子间骨折常见多发的重要原因之一。老年人股骨转子间骨折治疗上有多种方法[2]。既往采用非手术方法,卧床伤肢牵引治疗。Davidson[3]报告一组平均79岁患者髋部骨折,经保守治疗1年后的病死率为26%。现在对可耐受手术的患者多主张手术治疗,缩短骨折愈合及卧床时间,减少并发症,提高患者生命质量。我们选择DHS治疗转子间骨折,是因为DHS既具有静力加压作用,又具有动力加压作用,可保持股骨良好的颈干角,允许患者早期部分或完全负重。DHS是目前临床应用最多的内固定器械,为治疗股骨转子间骨折的金标准[4]。因老年人均有不同程度的骨质疏松,较严重病者可不用丝锥攻丝,尽可能一次性完成髋螺钉的置入,以防止DHS钉在疏松之骨质中松动,这样DHS内固定则稳固有效。老年人骨质疏松以及粉碎性不稳定髋部骨折,由于股骨颈后内侧皮质缺损,压应力难以通过股骨距传导,所以导致内置物表面应力增大,造成螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症发生[5]。为了防止并发症发生,对于粉碎性骨折放射透视下复位,尽量使小转子骨折块恢复股骨距解剖形态。再者术中仅剥离股骨外侧骨膜,尽量使内侧骨折块有完整的骨膜,这样粉碎的骨折块有足够的血液供应,保障骨折有尽快愈合的物质条件[6]。围手术期给予维生素AD丸、骨肽等生骨治疗,促进骨折愈合[7]。骨折愈合后可减少螺钉断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症的发生。对于稳定性骨折术后伤肢可部分负重锻炼,以后待拍片骨痂形成后加强负重功能锻炼。不稳定性骨折尽量延长负重功能锻炼时间。本组42例无以上并发症发生。

    应用DHS治疗股骨转子间骨折,手术中应尽量减少术中出血。本组采用经皮髋螺钉的置入,小切口并且减少切口暴露时间,骨膜的部分剥离,以上综合处理明显减少了术中出血,把手术创伤影响减少到最小。在治疗股骨转子间骨折中尽管DHS是一个成熟的手术,但毕竟手术也是较大的创伤,但如果回避手术,迫使老年人长期卧床,往往又是一种威胁病人生命的重要因[8]。因此积极做好围手术期的处理,提高高龄老年人的耐受能力,是渡过创伤、麻醉、手术关的根本保障。严格选择病人,合理掌握手术时机[9],转子间骨折的病人有手术指征,但不等于这类患者就可以手术。高龄患者常合并有多种器官功能减退或病变,术前应进行严格的全面检查,尽快对患者健康状况、心肺功能情况做出准确评估。本组24例入院前有明确器官疾病,其中10例检查发现并发另外器官功能异常,12例入院后综合检查发现器官功能异常。因此大部分患者先行伤肢皮牵引,同时有效治疗内科疾病,强化卧床期间护理,追踪动态评估,确定全身情况及器官功能状况,达到耐受手术,安全麻醉的条件。对于身体条件极差,并发器官功能障碍经短时限、高效能的内科强化治疗,无好转的放弃手术治疗。高龄患者脏器功能减退,应激与免疫反应降低,营养状况偏差,多伴有慢性疾病,或存在身体潜在感染灶,常规的内科治疗可能使卧床时间延长,引发脑、心血管、呼吸、泌尿系统和皮肤等并发症。因此,力求缩短制动和卧床时间是高龄老人骨折治疗的原因之一。为了保证麻醉与手术安全,必须多学科协同,对高龄患者围手术期实施高效能针对性内科强化治疗,主要是保护和提升重要器官心、脑、心脑血管、肺、肝、肾等的功能,控制合并疾病和纠正贫血、高血糖、低蛋白血症等。强化治疗期间必须有各种监测参数动态指导。对于有并发疾病病例经针对性内科强化治疗后,本组有32例在入院后1周内行DHS治疗,出现手术早期并发症1;10例在入院1周后才能手术,早期并发症3,发生率较高。手术早期并发症的预防:高龄患者麻醉、手术、创伤、失血等,机体内环境不稳定,术后早期病情复杂多变,仍就需要加强监护,维护好生理平衡。术后常规吸氧、心电监护、止痛,控制好输液速度和输液总量,控制好糖及Na+的摄入,监测尿量,常规应用抗生素10~14d。常规静脉滴注质子泵抑制剂奥美拉唑3d[10]。手术创伤后期饮食欠佳者注意及时补充电解质尤其是K+的补充。术后注意患者精神神经情况的观察,必要时早期干预治疗。本组2例患者术后一过性精神障碍,考虑为术前精神紧张因素未能消除,经麻醉、手术创伤以及术后镇痛效果差导致一过性精神障碍,后经镇静治疗症状消失,治愈出院。术后伤肢肢体当天开始进行踝足趾主动屈伸活动,以后可行臀肌与股四头肌等长收缩活动,促进血液循环及保持伤肢机能。本组病例对有糖尿病、高血压病人重点密切观察,尽量能及早发现有无下肢静脉血栓的发生。并对所有病人给予肠溶阿司匹林50mg口服,每日3次。加强术后护理合理摆放体位,防止褥疮可用气垫床,受压部位按摩。对于有呼吸系统及患者常规雾化吸入、吸痰等。

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