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医保政策
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城乡居民门诊报销政策

1、门诊慢病 

      门诊慢病应该如何报销?

      参保患者携带处方单、结算发票及身份证(或户口本)至医保科办理门诊慢特病报销。每次不得开具超过一月用量,参保患者需按月及时进行报销。


2、门诊慢病的支付标准是什么?

门诊慢特病基金支付不设起付线,按比例进行支付,年度封顶。

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3、温馨提示:

参保居民同时申请两种或两种以上门诊慢特病时,只享受其中一种慢特病病种支付限额,就高不就低。

门诊特殊治疗(门诊透析、放化疗)

1、在门诊做特殊治疗后应该如何报销?

门诊特殊治疗在我院结束治疗后可以直接在我院医保科办理报销手续。

2、门诊患者特殊治疗支付标准是什么?

恶性肿瘤放化疗及规范靶向治疗、各类器官移植后术后抗排异治疗的门诊特殊治疗费用按70%比例支付;肾透析门诊特殊治疗费用按80%比例支付。

注意事项:

1.医保患者在挂号、诊治时须出示身份证或者户口本,并确认病人姓名;

2.患者报销时需携带门诊原始发票(黄联)、治疗申请收费通知单、用药处方;

3.门诊挂号人员所挂号签必须和病人医保信息、身份证信息完全吻合;

4.门诊医生所开住院证、检查治疗申请单、处方、门诊病历等,更要核实患者身份,准确填写患者姓名、性别、年龄、住址、诊断等项目;

5.用药处方须开两张同样处方,用于取药和报销。

院前急救

 

●参保人因急诊急救72小时内转入住院后,急诊急救时所发生的政策范围内费用纳入当次住院费用支付。

 

●参保人因急诊急救72小时内转往其他定点医疗机构救治的,其政策范围内费用按转入医院、转出医院住院标准支付。

 

●参保人在定点医疗机构急诊急救过程中死亡的,产生的政策范围内费用,不设起付标准,按该院住院支付标准支付。

 

●参保人在同一定点医疗机构急诊急救超过72小时仍未转入住院所产生的费用不予支付,其费用由定点医疗机构承担。

 

由于国家政策内容随时更新,本文最终解释权归安康市人民医院所有。

 

城镇职工医保政策(住院版)

入院登记

医生核对职工身份证,确认身份后开具住院证;患者(家属)持住院证在本院医技大楼一楼出入院办事处交费办入院,入院后三日内带住院证、患者社保卡和身份证到医保科办理医保登记手续。外伤患者,需到医保科领取外伤报销审批表,待审核确认无第三方责任人后,方可按医保政策报销。生育患者待孩子出生后及时办理登记手续。

出院报销

凡已在本院医保办完善医保登记手续的患者,于出院当日携带住院清单(外伤患者需携带全套病历及外伤证明)、诊断证明、入院预交款收据、身份证在医保科办理医保结算手续。办理生育保险患者出院后携带社保卡、小孩出生证、夫妻双方身份证、结婚证、病案首页及出院记录到医保科办理报销手续。要求出院当天护士站将及时扎帐,以最大限度的方便病人结算。

报销政策

身份认证

患者所持社保卡、身份证等证件必须为患者本人有效证件,如系冒名住院者,一经查实,按《安康市城镇职工基本医疗保险相关规定》执行。

出院报销比例

医保病人出院报销无固定比例,主要依据个人的总花费、所用药品、耗材、诊疗项目、年龄而出现不同的比例。一般基本医疗保险病人出院结算个人自付费用的公式为:起付费+自费药品+自费项目+诊疗项目+大型检查、治疗、耗材(个人自付40%)+乙类药品(个人自付20%)+血液制品(个人自付50%)+年龄基金段个人比例部分。

自费项目

医保病人住院一般需自费的项目有:煎药费、出诊费、救护车费、理疗费、请外院专家费、《目录》外药品、超规定的出院带药、与病情不符的药品、诊疗项目、一次性用品、超标准床位费(一般职工报30元/床/日)等。

起付费

        同一年度内,职工患者在本院住院的起付标准见下表:

人员类别

起付标准(元)(年度类)

第一次

第二次

第三次

在职

400

200

0

退休

300

100

0


封顶线

在一个年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6万元;大病医疗保险统筹基金年度最高支付限额为20万元,大病医疗救助保险年度最高支付限额为40万元,合计年度支付封顶线为66万元。

 

注意事项

医保患者本次住院属于病种目录范围外疾病住院和总花费在起付线以下者,将由患者全额自费结算(政策规定)。

患者住院期间发生的所有费用,如有疑问请主动和护士长、主管医生沟通核对。

城乡居民住院患者指南

入院登记

参保患者入院三日内(节假日顺延)需携带住院证、身份证(或户口本)至医保科办理城乡居民住院登记手续。

出院结算

参保人员在统筹区域内定点医疗机构就医,实行一站式服务、一窗口办理、一单式结算。

参保患者待护士站扎帐完成后需携带住院清单(外伤患者需携带全套病历及外伤证明)、诊断证明、预交款条及身份证(或户口本)在医保科先办理医保报销核算手续,然后再办理出院结算手续。

参保患者若存在院前急诊急救、院前大型检查费用(72h内)需在办理报销手续时提前告知医保窗口核算人员。

城乡居民住院报销政策详解

01 、报销起付线

参保人一个待遇年度内在三级定点医疗机构第一次住院起付线600元,第二次住院起付线420元,第三次住院起付线360元,第四次及以上不设起付线标准。其中:14周岁以下参保儿童和80周岁以上参保老人年度内第一次住院起付线360元,第二次住院起付线240元,第三次及以上不设起付标准。恶性肿瘤放化疗、肾透析、精神疾病,一个待遇年度内在同一定点医院住院的,只计算一次起付线。

02 、报销支付比例

一般户支付合规费用的70%,贫困户支付合规费用的80%。脱贫攻坚期内,建档立卡贫困人员在各级各类定点医疗机构就诊,按医保扶贫政策标准执行。

03 、 转诊制度

孕产妇、14周岁以下儿童、65周岁及以上老年人等特殊患者;危重、急诊、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等在基层不具备诊治条件的;参保居民在统筹区之外一年以上(含一年)且办理异地安置的;无需转诊。

04 、 医用耗材

住院期间,除不予支付的医用耗材外,医用耗材单价在3000元(含3000元)以下的,全额纳入支付范围;单价在3000元至8000元(含8000元)之间的,按60%纳入支付范围;单价8000元以上的按50%纳入支付范围。

05 、 检查费用

住院期间,单项检查费用在400元(含400元)以上的,按60%纳入支付范围;血液及血液制品按60%纳入支付范围。

06 、 药品费用支付规定

药品目录执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2019版)。中省政策动态调整后,按照新政策执行。甲类药品按照销售价格全额纳入基本医保支付范围,按规定比例支付;乙类药品按照销售价格的90%纳入支付范围,按规定比例支付。

07、特殊药品管理

对确需使用特殊药品治疗的参保患者,按照“事前审查、实名备案”的原则,由责任医师审核制定用药方案,经定点医院医保科审批备案后方可按规定核销其使用特殊药品的相关费用。

08、 “知情告知”制度

严格执行“知情告知”制度。对参保人使用高值医用耗材、大型检查和医保目录外的医疗费用超过下列标准的,必须要事先告知参保人或家属,并办理签字手续,否则其医疗费用由医院承担:(一)使用单价3000元以上的医用材料;(二)单项检查费在400元以上的;(三)目录外的自费药品和项目费用。

09、注意事项

住院期间,因医院不具备条件,为了明确诊断,由临床科室申请,医务科审核同意后,在其他定点医疗机构产生的检查费用纳入当次住院费用支付范围(不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用)。

参保人在定点医疗机构住院前72小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用支付范围(不含与当次住院主要诊断无关的检查项目费用)。

*参保人一个待遇年度内发生的医疗费用,城乡居民医保基金累计最高支付限额为12万元。



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